Pathologies générales

Les sinusites chroniques sont pour la plupart marquées par la présence d’un fond pathologique (céphalée, obstruction nasale, anosmie, cacosmie, rhinorrhée antérieure et postérieure). Elles sont entrecoupées d’épisodes de phase d’exacerbation : la sinusite aiguë. ​Elles peuvent être unilatérales ou bilatérales.

​​SINUSITE CHRONIQUE UNILATÉRALE

SINUSITE CHRONIQUE BILATÉRALE

QUELLES EN SONT LES CAUSES ?​

• Cause génétique : dyskinésie ciliare primitive

• Cause inflammatoires : vascularites de Churgh et Strauss, Wegner

• Maladie de système : sarcoïdose

• Hémopathie : lymphome T

​LA SINUSITE CHRONIQUE BILATÉRALE  LA PLUS FRÉQUENTE : POLYPOSE NASOSINUSIENNE​

C’est une maladie inflammatoire chronique de la muqueuse des sinus et de la fosse nasale. Elle est irréversible, plus ou moins invalidante et reste incurable (asthme du nez).

​On recherchera toujours un asthme associé et une mucoviscidose chez l’enfant. 

Le diagnostic est clinique et endoscopique (polypes, obstruction nasale et anosmie)

L’atteinte muqueuse est bilatérale, chronique et variable dans le temps

​Le traitement médical et chirurgical est à visée fonctionnel (le but étant de soulager le patient) :

– corticoïdes par voie locale,

– ouverture des sinus pour permettre contact avec les corticoïdes(ne permet pas l’exérèse définitive de ces derniers)

CHIRURGIE DES SINUS : MODALITÉS. 

MEATOTOMIE MOYENNE 

• Quel en est le principe ? Pour quel patient cette chirurgie s’adresse t’elle ?

Il s’agit d’un procédé chirurgicale consistant à ouvrir le sinus maxillaire en agrandissant son orifice naturelle (méat moyen). Cette technique ne laisse aucune cicatrice puisqu’elle se fait en passant à l’intérieur du nez (voie endonasale).

La muqueuse sinusienne draine naturellement ses sécrétions vers ce méat, en cas d’obstruction. C’est donc à ce niveau qu’il faut agir pour permettre de potentialiser ce drainage naturel, à l’instar de la technique de Caldwel Luc consistant à ouvrant le sinus en ouvrant la gencive supérieur (dans ce cas présent, le problème n’est pas résolu car le sinus n’est pas naturellement drainé).

​Elle s’adresse au patient souffrant de sinusite maxillaire chronique unilatérale, la balle fongique entre autre.

• Comment se déroule l’intervention ?

L’intervention s’effectue sous anesthésie générale et en ambulatoire (sortie le soir même). notre service n’a pas recours à la pose de mèche car gênant pour le patient (sauf si le chirurgien en estime la nécessité en cas de saignement trop abondant). Une septoplastie peut être réalisée dans le même temps et dans ce cas la pose d’attelle en plastique est nécessaire (pour 7-10 jours retirées en consultation).

• Que se passe -t’il après l’intervention ?

Une consultation de contrôle est prévue 7-10 jours après l’intervention. Un lavage des fosses nasales avec corticoïdes locaux est prévu pour une durée minimale de 15 jours. Un arrêt de travail de cette même période est nécessaire car un repos s’impose devant le risque de saignement post-opératoire (en cas d’activité risque de montée tensionnelle favorisant le saignement). Il est important de ne pas voyager dans les 3 semaines suivant l’intervention.

Vous trouverez en cliquant ici la fiche informative de notre société savante concernant cette chirurgie.

SEPTOPLASTIE 

• Quel en est le principe ? pour quel patient cette chirurgie s’adresse t’elle ?

Il s’agit d’un procédé chirurgical consistant à corriger une déviation de la cloison nasale. Cette cloison déviée peut pertuber le flux nasal et provoquer des obstructions nasales unilatérales voire des sinusites chroniques unilatérales par syndrome de confinement. Cette déviation peut être congénitale ou bien acquise (suite à un traumatisme).

• Comment se déroule l’intervention ?

L’intervention s’effectue sous anesthésie générale et en ambulatoire (sortie le soir même). Il n’y a pas de cicatrice car le geste s’effectue uniquement en passant par le nez (voie endonasale). Cette technique se fait à l’aide d’un optique permettant un geste précis limitant le risque de perforation septale. Cette chirurgie peut s’associer à une correction des os propre du nez et donc une rhinoseptoplastie. Dans ces cas il s’agit d’un geste esthétique mais qui peut être pris en charge par la sécurité sociale via une demande d’entente préalable. 

Des attelles en plastique sont placées en fin d’intervention afin de guider la cicatrisation à l’intérieur de votre nez. La présence des attelles peuvent engendrer une situation d’inconfort pendant la durée post-opératoire mais pouvant être correctement paliée par des antalgiques.

• Que se passe -t’il après l’intervention ?

Une consultation de contrôle est prévue 7-10 jours après l’intervention, une ablation des attelles s’effectuera lors de cette dernière. Un lavage des fosses nasales avec corticoïdes locaux est prévu pour une durée minimale de 15 jours. Un arrêt de travail de cette même période est nécessaire car un repos s’impose devant le risque de saignement post-opératoire (en cas d’activité risque de montée tensionnelle favorisant le saignement). Il est important de ne pas voyager dans les 3 semaines suivant l’intervention.

Vous trouverez en cliquant ici la fiche informative de notre société savante concernant cette chirurgie.

ETHMOIDECTOMIE 

• Quel en est le principe ? pour quel patient cette chirurgie s’adresse t’elle ?

Il s’agit d’un procédé chirurgical consistant à ouvrir le sinus ethmoïdal en longeant toute la base du crâne d’arrière en avant.  L’ouverture de ces sinus est particulièrement indiquée en cas de sinusite chronique unilatérale (tumeur bénigne, défaut de drainage, tumeur) ou bilatérale (polypose nasosinusienne).

• Comment se déroule l’intervention ?

L’intervention s’effectue sous anesthésie générale et en ambulatoire (sortie le soir même). notre service n’a pas recours à la pose de mèche car gênant pour le patient (sauf si le chirurgien en estime la nécessité en cas de saignement trop abondant. Une septoplastie peut être réalisée dans le même temps et dans ce cas la pose d’attelle en plastique est nécessaire (pour 7-10 jours retirées en consultation).

• Que se passe -t’il après l’intervention ?

Une consultation de contrôle est prévue 7-10 jours après l’intervention, une ablation des attelles s’effectuera lors de cette dernière si un geste sur la cloison nasale a été réalisé. Un lavage des fosses nasales avec corticoïdes locaux est prévu pour une durée minimale de 15 jours. Un arrêt de travail de cette même période est nécessaire car un repos s’impose devant le risque de saignement post-opératoire (en cas d’activité risque de montée tensionnelle favorisant le saignement). Il est important de ne pas voyager dans les 3 semaines suivant l’intervention.

​Vous trouverez en cliquant ici la fiche informative de notre société savante concernant cette chirurgie.​

CHIRURGIE DU SINUS FRONTAL​

• Quel en est le principe ? pour quel patient cette chirurgie s’adresse t’elle ?

Il s’agit d’un procédé chirurgical consistant à ouvrir le sinus frontal .  L’ouverture de ce sinus est particulièrement indiquée en cas de sinusite chronique unilatérale frontale (tumeur bénigne, défaut de drainage, tumeur, post-traumatique) ou bilatérale (polypose nasosinusienne).

• Comment se déroule l’intervention ?

L’intervention s’effectue sous anesthésie générale et en hospitalisation conventionnelle. Suivant la pathologie pour laquelle le patient consulte, on peut avoir recours à une chirurgie par voie externe dite voie coronale ( cicatrice située dans les cheveux) ou bien par le nez  (voie endonasale) dite DRAF . Une septoplastie peut être réalisée dans le même temps et dans ce cas la pose d’attelle en plastique est nécessaire (pour 7-10 jours retirées en consultation).

• Que se passe -t’il après l’intervention ?

Une consultation de contrôle est prévue 7-10 jours après l’intervention, une ablation des attelles s’effectuera lors de cette dernière si un geste sur la cloison nasale a été réalisé. Un lavage des fosses nasales avec corticoïdes locaux est prévu pour une durée minimale de 15 jours. Un arrêt de travail de cette même période est nécessaire car un repos s’impose devant le risque de saignement post-opératoire (en cas d’activité risque de montée tensionnelle favorisant le saignement). Il est important de ne pas voyager dans les 3 semaines suivant l’intervention.

Vous trouverez en cliquant ici la fiche informative de notre société savante concernant cette chirurgie par voie endoscopique

Vous trouverez en cliquant ici la fiche informative de notre société savante concernant cette chirurgie par voie externe.

Le service de chirurgie cervicofaciale et ORL prend en charge l’ensemble des affections de l’oreille, qu’elles soient aiguës ou chroniques. les motifs fréquent de consultations sont :

• surdité
• écoulement de l’oreille (otorrhée)
• vertige
• acouphène

Votre chirurgien réalisera un examen basé sur une otoscopie associé le plus souvent avec un examen de l’audition appelé audiogramme. En fonction de ces examens plusieurs grandes pathologies sont diagnostiquer. le plus fréquemment il s’agit d’otite chronique qui peuvent être des otites séreuse ou bien des otites perforées ou un choléstéatome. Plus rarement on peut observer des maladies bloquant la chaîne ossiculaire appelées otospongiose.

OTITE CHRONIQUE

Comment survient une pathologie chronique (inflammation) de l’oreille?

​La survenue des OMA à répétitions, dans l’enfance (d’origine virale ou bactérienne), serait responsable d’une inflammation de la muqueuse de l’oreille moyenne à l’origine d’une pathologie exsudative prolongée. La pérennité de l’épanchement est dépendante du germe initial, des facteurs individuels et de facteurs environnementaux. Ce système s’auto-entretient du fait de la métaplasie mucipare induite par l’inflammation. La trompe auditive n’aurait qu’un rôle d’ajustement pressionnel, mais insuffisant en la circonstance. La conséquence de cette inflammation est la dépression endotympanique.

Trouble homéostasie (échanges gazeux) au sein de l’oreille moyenne –> Inflammation avec début épanchement –> OMA à répétition –>dépression au sein de la caisse (endotympanique)

Quel est le but de l’intervention de tympanoplastie ?

L’intervention a pour but:

• d’explorer et de nettoyer les lésions de l’oreille moyenne: inflammation, infection des os de l’oreille, cholestéatome (qui est une tumeur bénigne due à la présence d’épiderme dans l’oreille moyenne et dont l’extension entraîne une destruction lente de l’os avec risque de paralysie faciale, de méningite voire d’abcès du cerveau.)
• d’améliorer, si possible, l’audition en restaurant le tympan par une greffe permettant l’étanchéité et en remplaçant les osselets s’ils sont détruits.

 Réalisation de l’intervention ?

L’intervention s’effectue en règle sous anesthésie générale. Il est de la compétence du médecin-anesthésiste-réanimateur, que vous verrez en consultation au préalable, de répondre à vos questions relatives à sa spécialité. L’abord cutané laissera une cicatrice devant ou derrière l’oreille.
Pour fermer le tympan on utilise l’aponévrose du muscle temporal, muscle situé au-dessus de l’oreille,  ou du cartilage du pavillon de l’oreille.
Pour remplacer les osselets, on utilise une prothèse en téflon, en titane mais aussi des fragments de cartilage pris sur le pavillon de l’oreille.
Pour enlever le cholestéatome, on est souvent obligé d’agrandir la cavité de l’oreille moyenne pour en faciliter l’exérèse et améliorer la surveillance post-opératoire.
La durée d’hospitalisation et les soins post-opératoires est généralement courte (ambulatoire ou hospitalisation d’une nuit.

Risques immédiats ?

Une surinfection est possible, révélée par un écoulement qui doit être signalé à votre chirurgien. Des vertiges, des bourdonnements ou sifflements de l’oreille peuvent survenir en post-opératoire. Toutes ces anomalies doivent faire l’objet d’une consultation spécialisée.

Le cholestéatome peut récidiver, un reliquat peut persister. C’est la raison pour laquelle il vous sera très souvent proposé dans ce cas de ré intervenir pour contrôler l’absence d’épiderme résiduel à l’intérieur de l’oreille. L’intervention, même bien conduite, ne met pas à l’abri d’un échec fonctionnel par nécrose de la greffe et/ou absence de gain auditif.

​Vous trouverez l’ensemble de ces informations sur la fiche informative de notre société savante en cliquant ici

CHOLESTÉATOME

Qu’est-ce qu’un cholestéatome ?

​Il s’agit d’une otite chronique dangereuse. l’origine est une dépression au sein de l’oreille, c’est à dire la partie en arrière du tympan. Cette dépression est survenue du fait des infections de l’oreille moyenne dans l’enfance abîmant les cellules responsable de l’homéostasie (échange gazeux). Cette dépression se manifeste dans l’enfance par un accumulation de liquide inflammatoire extrêmement adhérent appelé « Glue » donnant le tableau d’otite séreuse. Si cette otite séreuse est mal soigné elle peut donner cours aux otites chroniques. L’otite chronique est une pathologie inflammatoire et/ou infectieuse sournoise, latente, de l’oreille moyenne, responsable d’une surdité qui peut être évolutive avec écoulement chronique de l’oreille ; elle peut évoluer spontanément vers des complications graves. La forme évoluée de cette otite chronique et dangereuse est le cholestéatome. Le traitement est alors chirurgical et consiste en une tympanoplastie.

La tympanoplastie est l’intervention qui permet de réparer le tympan et/ou les osselets de l’oreille.

Elle se pratique lorsque le tympan a été détruit par des otites dans l’enfance, une otite chronique, ou un traumatisme de l’oreille.

Quel est le but de l’intervention de tympanoplastie ?

L’intervention a pour but:

• d’explorer et de nettoyer les lésions de l’oreille moyenne: inflammation, infection des os de l’oreille, choléstéatome (qui est une tumeur bénigne due à la présence d’épiderme dans l’oreille moyenne et dont l’extension entraîne une destruction lente de l’os avec risque de paralysie faciale, de méningite voire d’abcès du cerveau.)
• d’améliorer, si possible, l’audition en restaurant le tympan par une greffe permettant l’étanchéité et en remplaçant les osselets s’ils sont détruits.

Réalisation de l’intervention ?

L’intervention s’effectue en règle sous anesthésie générale. Il est de la compétence du médecin-anesthésiste-réanimateur, que vous verrez en consultation au préalable, de répondre à vos questions relatives à sa spécialité. L’abord cutané laissera une cicatrice devant ou derrière l’oreille.
Pour fermer le tympan on utilise l’aponévrose du muscle temporal, muscle situé au-dessus de l’oreille,  ou du cartilage du pavillon de l’oreille.
Pour remplacer les osselets, on utilise une prothèse en téflon, en titane mais aussi des fragments de cartilage pris sur le pavillon de l’oreille.
Pour enlever le cholestéatome, on est souvent obligé d’agrandir la cavité de l’oreille moyenne pour en faciliter l’exérèse et améliorer la surveillance post-opératoire.
La durée d’hospitalisation et les soins post-opératoires est généralement courte (ambulatoire ou hospitalisation d’une nuit.

Risques immédiats ?

Une surinfection est possible, révélée par un écoulement qui doit être signalé à votre chirurgien. Des vertiges, des bourdonnements ou sifflements de l’oreille peuvent survenir en post-opératoire. Toutes ces anomalies doivent faire l’objet d’une consultation spécialisée. Le cholestéatome peut récidiver, un reliquat peut persister. C’est la raison pour laquelle il vous sera très souvent proposé dans ce cas de réintervenir pour contrôler l’absence d’épiderme résiduel à l’intérieur de l’oreille. L’intervention, même bien conduite, ne met pas à l’abri d’un échec fonctionnel par nécrose de la greffe et/ou absence de gain auditif.

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OTOSPONGIOSE

Qu’est-ce que l’otospongiose ?

L’otospongiose est une maladie de l’os de l’oreille (ostéodystrophie de la capsule otique) se traduisant par la formation de foyers otoscléreux autour d’un des osselets de l’oreille, l’étrier, entrainant progressivement un blocage du mouvement de cet osselet, responsable d’une surdité progressive.
Il s’agit d’une maladie le plus souvent d’origine génétique, bien que le gêne responsable de l’affection n’ait pas encore été identifié de façon certaine. On retrouve donc souvent, mais pas toujours, des antécédents d’otospongiose dans la famille des patients présentant une otospongiose. Il existe des otospongioses isolées (dites sporadiques), c’est à dire des cas où l’on ne retrouve aucun antécédent familial d’otospongiose ou même de surdité précoce.
L’otospongiose est plus fréquente chez la femme. Il est assez fréquent que l’otospongiose se révèle ou s’aggrave au cours ou au décours d’une grossesse. L’otospongiose est une maladie de l’adulte jeune, se déclarant habituellement entre 20 et 40 ans. Sa prévalence clinique dans la population varie de 0,1 à 2 % en fonction des études. La maladie peut être uni ou plus souvent bilatérale (dans 50 à 75 % des cas).

Comment faire le diagnostic ?

Les signes de découverte sont une surdité d’installation progressive et des acouphènes (perception de bruit dans la tête). L’examen de l’oreille montre un tympan normal.
L’examen chez l’orl retrouve une surdité de transmission, confirmée par un audiogramme.
La tympanométrie est normale. Le réflexe stapédien est absent (puisque l’étrier est bloqué).
Le scanner des rochers montre des signes en faveur d’une otospongiose, sous la forme de petites zones où l’os apparaît moins dense que l’os normal (et correspondant aux foyers otospongieux).

Existe-t-il un traitement ?

Il n’existe pas de traitement médical curatif de l’otospongiose.
Le fluorure de sodium peut être prescrit dans certaines formes cliniques ou évolutives particulières, pour tenter de stabiliser l’évolution de la maladie (mais son intérêt est discuté). 
Le traitement de l’otospongiose est essentiellement chirurgical. L’intervention chirurgicale a pour but d’améliorer l’audition, et est indiquée lorsque la surdité devient gênante et qu’elle est complètement ou essentiellement liée à l’ankylose de l’étrier. Son principe consiste à retirer l’étrier ankylosé et toute ou une partie de la platine, éventuellement avec l’aide d’un laser (cf vidéo). On remplace l’étrier par une prothèse amarrée à l’enclume, permettant ainsi de restaurer une continuité dans la transmission des sons jusqu’aux liquides de l’oreille interne.
Les résultats sont dans l’immense majorité des cas excellents, mais il existe un risque faible d’échec ou de surdité de perception post-opératoire (pouvant aller jusqu’à la perte totale de l’audition de l’oreille opérée). Comme pour toute intervention chirurgicale, les principes de l’intervention, bénéfices attendus et risques opératoires seront exposés au patient par le chirurgien ORL.
L’appareillage prothétique représente une alternative à la chirurgie lorsque celle-ci est contre-indiquée (sujet âgé, atteinte importante de l’oreille interne, surdité totale et non améliorable de l’autre oreille…) ou refusée par le patient.

Et si on ne fait rien ?

L’otospongiose est une affection évolutive marquée par une aggravation, le plus souvent progressive, de la surdité (initialement aggravation du facteur transmissionnel de la surdité, accessible au traitement chirurgical, puis altération neuro-sensorielle irréversible).
Des aggravations par à-coups sont parfois observées (par exemple à l’occasion d’une grossesse).
Le traitement chirurgical de l’otospongiose avec ankylose stapédo-vestibulaire permet d’obtenir dans la majorité des cas une amélioration sensible et durable de l’audition.

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La sécrétion de salives est assurée par plusieurs types de glandes : deux glandes parotides, deux glandes sub-mandibulaires, deux glandes sub-linguales et de multiples glandes salivaires accessoires réparties dans toute la cavité orale. Le volume de salive sécrété par l’ensemble des glandes salivaires en moyenne par 24 heures est de 1 000 ml. Il varie cependant en fonction de la stimulation, du rythme circadien et de l’état de vigilance mais aussi de l’âge du patient. La salive possède quatre fonctions distinctes : digestive, protectrice, excrétrice et endocrine. La salive facilité la formation du bol alimentaire ainsi que la déglutition grâce aux substances lubrifiantes qu’elle contient.

Elle joue également un rôle dans la gustation en solubilisant les substances sapides, étape indispensable à leur fixation sur les récepteurs gustatifs situés sur les bourgeons du goût.

La fonction digestive est assurée par l’amylase sécrétée par les glanes parotides et sub-mandibulaires, et par les protéases et lipases sécrétées principalement par les glandes sub-linguales séreuses. La salive assure également la protection de la muqueuse buccale et des dents.

IMAGERIE DES GLANDES SALIVAIRES

L’échographie est en général le premier examen à pratiquer dans le bilan d’une pathologie salivaire. Elle permet d’analyser le parenchyme de la glande (nodules ? kystes ? ), les canaux (dilatation ? calculs ?) et la vascularisation glandulaire (inflammation ?). Elle explore les régions voisines en particulier les axes vasculaires du cervicaux et les aires ganglionnaires du cou. Un scanner peut être indiqué mais il est aujourd’hui remplacé par l’IRM en pathologie salivaire.

Actuellement l’IRM constitue l’examen des glandes salivaires le plus performant dans le bilan des processus expansif. Elle nécessite la coopération du patient qui doit éviter de déglutir pendant les séquences et rester immobile. Cet examen peut être complété par une cytoponction du nodule. Il s’agit d’une ponction du nodule à l’aide d’une aiguille fines permettant de recueillir quelques cellules et de les analyser pour tenter de connaitre sa nature (tumeur bénigne ou maligne).

La sialo-endoscopie est récente. L’introduction d’un endoscope semi-rigide directement dans le canal salivaire excréteur de la glande permet de visualiser un éventuel obstacle. Elle est utilisée pour les pathologies obstructives des canaux salivaires et n’est pas encore disponible dans notre centre.

PATHOLOGIES LES PLUS FRÉQUENTES

Pathologies inflammatoires et lithiasiques des glandes salivaires

​L’infection des glandes salivaires peut être virale (« oreillons ») ou bactérienne. Le traitement repose sur l’antibiothérapie. Les lithiases des glandes salivaires principales se constituent dés l’enfance. Elles ont un caractère familial et on admet aujourd’hui qu’il existe des facteurs de risque d’origine génétique. Il s’agirait d’un dérèglement d’une glande salivaire principale, voire de deux exceptionnellement. La salive, anormalement riche en calcium, précipite et forme des calculs (« cailloux ») plus ou moins gros. Celui bloque la sécrétion de salive et provoque douleurs, gonflement, infection.

Le traitement proposé est soit la sialo-endoscopie permettant lorsque c’est possible l’ablation des calculs par les voies naturelles soit la chirurgie qui reste recommandée, par voie endo-buccale pour toutes les lithiases sub-mandibulaires situées dans la partie distales du canal ou par sous-mandibulectomie par cervicotomie pour les lithiases de très gros volume intra-glandulaire.

Il existe également de nombreuses pathologies chroniques salivaires qui ne sont ni des infections, ni des tumeurs. Il s’agit schématiquement soit des maladies de nature dystrophique ou nutritionnelle soit de maladies systématiques.

Tumeurs des glandes salivaires

​Les tumeurs des glandes salivaires représentent 2 à 3 % des tumeurs de la tête et du cou. Au niveau des glandes salivaires principales, ces tumeurs sont bénignes dans les trois quarts des cas avec comme tumeur la plus fréquente l’adénome pléomorphe. A l’opposé, la très grande majorité des tumeurs rencontrées au niveau des glandes salivaires accessoires sont malignes.

Sur le plan pratique, la difficulté est d’affirmer la nature salivaire et le caractère bénin des ces tumeurs mais aussi à en préciser l’étiologie exacte. La nature bénigne de la tumeur n’étant affirmée avec certitude que par l’examen anatomo-pathologique réalisé au décours de la chirurgie d’exérèse. Aussi, malgré les progrès actuel de l’imagerie et l’apport de la cytoponction, le traitement dans la très grande majorité des cas se résume encore à la chirurgie.

​Quel est le principe ?

• Parotidectomie : fiche informative de notre société savante téléchargeable ici

Ce geste s’effectue après avoir repéré et préservé le tronc du nerf facial et ses branches de division. L’énucléation ne doit pas être réalisée en raison du risque beaucoup plus élevé de récidive et de paralysie facial définitive. Ces gestes sont complétés par un examen histologique extemporané (pendant l’intervention) puis un examen anatomo-pathologique définitif.

• Sous-maxillectomie : fiche informative de notre société savante téléchargeable ici

Elle consiste en l’ablation de la totalité de la glande sub-mandibulaire par voie cervicale après avoir repéré et préservé le rameau mentonnier du nerf facial, le nerf hypoglosse et le nerf lingual. Le traitement des tumeurs malignes est en priorité la chirurgie. L’ablation complète de la glande est compléter par l’ablation des ganglions. Lorsqu’il n’existe pas de paralysie faciale préopératoire le nerf facial pourra possiblement être conservé. Un traitement complémentaire par radiothérapie peut être proposé à la suite de la réunion de concertation pluridisciplinaire d’oncologie ORL selon le type et le stade de la tumeur.

Comment se déroule l’intervention ? L’intervention se déroule sous anesthésie générale en hospitalisation conventionnelle. Le plus souvent est mis en place sous la cicatrice un drain qui sera retiré dans les 2 à 3 jours post opératoire, permettant la sortie.

Que se passe-t-il après l’intervention ? Un traitement contre la douleur est prescrit. La cicatrice peut être nettoyée sous la douche avec un savon liquide doux et séchée avec un linge propre. Un rendez-vous post opératoire vous donnée dans les 7 à 10 jours. Toutefois en cas de problème, vous pouvez appeler le service ou consulter en urgence.

La Thyroïde

A quoi sert la thyroïde ?

La thyroïde est une glande située à la base du cou, en avant de la trachée. Elle est formée par deux lobes reliés par une partie plus fine appelée l’isthme. La thyroïde fabrique les hormones thyroïdiennes  (thyroxine T4 et triiodothyroxine T3) qui contribuent au bon fonctionnement de nombreux organes. L’iode est nécessaire à leur formation et leur taux est controlé par une hormone hypophysaire (TSH).

La TSH augmente lorsque le taux d’hormone dans le sang est insuffisant (hypothyroïdie) et diminue lorsque le taux est trop important (hyperthyroïdie). Les symptômes de l’hypothyroïdie peuvent comprendre une frilosité anormale, une constipation, une humeur dépressive et un ralentissement du rythme cardiaque.  A l’inverse l’hyperthyroïdie entraine une nervosité, une augmentation du rythme cardiaque (tachycardie) , une diarrhée, des palpitations. L’augmentation de volume de la thyro¨de est fréquente. Elle peut se faire de façon homogène (goitre) ou sous la forme de nodules au niveau du cou

Comment fait-on le diagnostic de cancer de la thyroïde ?

Le diagnostic de nodule est le plus souvent fait par le médecin traitant lors de la palpation du cou, parfois par le patient lui-même. La plupart des cancers de la thyroide se manifestent sous la forme de nodules mais plus de 95% des nodules thyroïdiens sont bénins. Il est donc nécessaire de faire un bilan pour détecter les nodules « à risque »

• Le premier examen est l’examen clinique avec la palpation du cou qui recherche les éléments de suspicion (antécédents familiaux, rayonnement pendant l’enfance)
• Le deuxième examen est l’échographie qui permet une première caractérisation du nodule :
  • Si le nodule est inférieur à 1 cm, et en l’absence d’élément clinique défavorable, aucun examen supplémentaire n’est à envisager. Il suffit de prévoir une échographie 12 à 18 mois plus tard pour vérifier l’absence d’évolution du nodule.
  • Dans les autre cas, une ponction cytologique à l’aiguille fine peut être nécessaire (systématique si supérieure à 2cm ; entre 1 à 2 cm cela dépend de l’aspect échographique du nodule). Elle se fait sous anesthésie locale, avec une aiguille très fine, et l’effet ressenti est analogue à celui qui est provoqué par une prise de sang. L’examen au microscope des cellules prélevées par cette ponction nécessite quelques jours et est résumé dans la tableau joint selon la classification internationale de Bethesda
• La scintigraphie est de moins en moins faite dans ce cas car cet examen apporte peu d’informations complémentaires dans ce cas.

En cas de nodule de grande dimension (plus de 3 cm), d’augmentation progressive du volume du nodule, ou si la cytologie et en faveur d’une lésion maligne, il est nécessaire de procéder à son ablation avec son analyse pendant l’intervention (examen extemporané)

Quel est le traitement ?

La loboisthmectomie : la fiche explicative de notre société savante est téléchargeable en cliquant ici

En cas de doute sur la présence de cellules malignes lors de la ponction cytologique, on propose de réaliser une loboisthmectomie (c’est à dire l’ablation d’un lobe thyroïdien sur deux) avec examen extemporané (pendant l’opération) du nodule. L’intervention se déroule sous anesthésie générale et dure environ 1H et l’hospitalisation 24 à 48h. Il existe un risque d’hématome post opératoire  et de paralysie du corde vocale (3% des intervention et la plupart du temps régressant après quelques mois) pouvant nécessiter une rééducation orthophonique. Si l’examen du lobe thyroïdien confirme la présence de cellules cancéreuses, il est nécessaire de réaliser une thyroïdectomie total. Le traitement post opératoire par hormones thyroïdiennes n’est pas systématique et dépend du taux d e TSH un mois après l’intervention.

La thyroïdectomie totale : la fiche explicative de notre société savante est téléchargeable en cliquant ici

L’intervention consiste à enlever la totalité de la thyroïde et éventuellement les ganglions.Elle se déroule sous anesthésie générale avec intubation, par une incision à la partie basse du cou. Elle n’entraine pas de perte sanguine notable et n’exige donc pas de transfusion. Les risques de l’intervention vous seront expliqués par le chirurgien :

• Complications communes à toute chirurgie (fréquence<0,5%) : hématome pouvant survenir dans les heures qui suivent l’intervention et nécessitant un geste local de drainage
• Complications spécifiques de la chirurgie : atteinte du nerf récurrent le plus souvent transitoire, parfois définitif (1%) et nécessitant alors une rééducation orthophonique ; et hypocalcémie liée à une atteinte des glandes parathyroides et nécessitant un apport de calcium et de vitamine D

L’acte opératoire entraîne peu de douleurs, la cicatrisation en général de bonne qualité dans cette zone, acquiert son aspect définitif après une période d’environ 6 mois.

Le curage ganglionnaire : la fiche explicative de notre société savante est téléchargeable en cliquant ici

Lors de l’analyse pendant l’opération des nodules, environ 5% s révèlent contenir des cellules cancéreuses. Il peut alors être nécessaire d’associer à la thyroïdectomie totale un geste de curage ganglionnaire uni ou bilatéral. Le curage se fait par la même incision que celle crée pour la thyroïdectomie et dans le même temps opératoire. Une incision plus étendue à la partie latérale peut être nécessaire en cas de curage étendu. La cicatrisation se fait de la même manière que pour une thyroïdectomie totale et la réalisation du curage n’entraîne pas d’allongement de l’hospitalisation.

Traitement par iode radioactif :

Une fois la chirurgie réalisée, on peut être amené à décider d’effectuer un traitement par de l’iode radioactif (irathérapie). Cette décision est prise en fonction des données de la chirurgie de façon à détruire les cellules ayant pu échapper à la chirurgie. Enfin, le traitement comprendra la prise d’hormones thyroïdiennes puisque la chirurgie a retiré toute la thyroïde. La surveillance se poursuit ensuite pendant plusieurs années par l’endocrinologue et votre médecin traitant.

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La glande Parathyroïde

A quoi servent les glandes parathyroïdes ?

Les glandes parathyroïdes sont en général au nombre de quatre (mais parfois plus !). Elles sont situées dans le cou, habituellement à la face postérieure de la thyroide.
Elles sont de petite taille (6 à 8 mm de longueur)

Comment fait on le diagnostic d’hyperparathyroïdie primaire ?

Les glandes parathyroïdes sécrètent une hormone : la parathormone ou PTH qui régule le calcium dans l’organisme.

Pour des raisons mal connues, une ou plusieurs parathyroïdes peuvent se mettre à grossir anormalement et sécréter trop de PTH ; on appelle cela un adénome parathyroïdien qui se rencontre parfois chez les patients insuffisants rénaux dialysés au long cours. Exceptionnellement cet adénome peut être cancéreux.

La surproduction de PTH va entraîner une augmentation du calcium dans le sang (Calcémie) avec des conséquences pour de nombreux organes :

• les os se fragilisent avec le temps et le patient est exposé au risque de fracture spontanée
• les reins se chargent de cristaux de calcium pouvant déclencher des coliques néphrétiques, voir à terme une destruction des reins avec une insuffisance rénale
• les artères se calcifient et perdent leur élasticité
• le cerveau, les muscles et le cœur peuvent aussi se trouver perturbés par l’hypercalcémie.
• Ces troubles mettent plusieurs mois à plusieurs années pour s’installer mais le danger est insidieux et progressif dès que l’hypercalcémie est instaurée de manière permanente par une augmentation de production de PTH.

La seule solution durable est d’enlever chirurgicalement la ou les glandes parathyroïdes qui fonctionnent de manière excessive.

La parathyroïdectomie

La plupart du temps les examens morphologiques préopératoires (échographie, scintigraphie +/- scanner ou IRM) ont permis de localiser précisément la parathyroïde malade, une incision centrée permet de réaliser l’ablation avec une dissection minimale des structures de voisinage. Parfois le bilan préopératoire n’a pas permis d’avoir une localisation précise ou si plusieurs glandes sont atteintes : il faut alors réaliser une incision horizontale à la base du cou (cervicotomie) pour aller rechercher méthodiquement les 4 parathyroïdes et enlever celles qui sont malades.

Le bénéfice de l’intervention réside dans un retour à la normale en quelques jours de la calcémie, faisant ainsi disparaître les risques précédemment décrits. Parfois il existe une phase transitoire de baisse trop importante de la calcémie se traduisant par des fourmillements ou des crampes. Cela peut nécessiter la prescription de calcium à dose dégressive durant quelques jours le temps que l’organisme se « désintoxique ».

Les risques de la chirurgie parathyroïdienne sont faibles ; le risque vital est exceptionnel, inférieur à 1 pour 50 000 patients opérés. Certaines complications spécifiques sont cependant possibles :

• Le risque de plaie du nerf ou des nerfs récurrents (en cas de dissection bilatérale) est minimisé par l’utilisation d’un neurostimulateur (NIM) durant l’intervention. Ce risque est actuellement inférieur à 1 %. Une plaie peut entraîner une modification de la voix (voix un peu rauque), le plus souvent corrigée par de la rééducation orthophonique.
• Le risque hémorragique post opératoire qui peut nécessiter une ré intervention en urgence. Ce risque est inférieur à 1 %.

Le risque septique : malgré toutes les précautions d’asepsie, une infection peut survenir au niveau de la cicatrice voire en profondeur avec formation d’abcès ; une réintervention peut alors être nécessaire (risque < 1%).